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病例书写-现病史模板详解
1、病例书写主要从身体症状、疑似原因、病情发展和演变、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等几个方面来写。下面将具体详解现病史模版。
2、一般门诊病例是不需要像一楼的朋友描述的那么复杂的。主诉：右/左踝关节扭伤后肿痛XX天 现病史：患者于XX天前因XXX原因至右/左踝关节扭伤，当即感伤处肿痛，无法活动， 遂于当日来我院门诊纠正。
3、住院病历书写与格式：姓名： 性别： 病案号：年龄： 婚况：职业： 出生地：民族： 国籍：家庭住址： 邮政编码：入院时间： 病史采集时间：病史陈述者： 可靠程度：发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
消化内科住院病历范文模板
1、（2）大量饮酒—酒精性肝病 （3）消化性溃疡—溃疡穿孔 （4）胆囊炎胆结石—胰腺炎 （5）腹部手术史—肠粘连 （6）胆囊切除术后—残留结石，胆囊切除术后综合征。
2、主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。格式如：主任医师签名/住院医师签名 主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。
3、患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。
护士病历书写模板【护士-完整病历-模板】
1、实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书)书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
2、运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
3、（五）初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
4、现病史书写：患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素、体位关系），病情发展与演变，伴xx（伴随症状及其特点）。
慢性食道炎的病例模板怎么写
1、(3)对反流性食管炎有效的药物还有促动力药：主要莫沙比利等，因为反流性食管炎的病人大多存在食管、胃运动功能异常，抑酸效果不佳时，加用促动力药可以增强疗效。
2、症状按照从头到脚的顺序，最多3个一起写，比如：无反酸、烧心、嗳气，建议同类型的放到一起。患者自己描述的检查、手术、结果等需用“”（既往史里也是这样）。
3、反流性食管炎(reflux esophagitis)系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病(gastroesophaeal reflux disease，GERD)。
住院病历书写(胆囊炎)
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
患者女性33岁胆囊炎入院治疗护士建立病案时首页应该是体温单。胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。
（3）消化性溃疡—溃疡穿孔 （4）胆囊炎胆结石—胰腺炎 （5）腹部手术史—肠粘连 （6）胆囊切除术后—残留结石，胆囊切除术后综合征。消化科体格检查重点 1． 营养状态：有无消瘦体重下降。
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