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病历书写:总论!(参考模板)
1、实验室与专科检查同样重要，包括常规血液、尿液和粪便检测，以及影像学如X线、心电图和超声波。病历摘要则综合了患者的病情概述，初步诊断列出病名，入院、病程、会诊和转科记录详述了诊疗过程，而出院记录则为整个住院期间的总结，清晰地标注出诊断和治疗结果。
2、【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。备注：时间需用阿拉伯数字，如：3天、2年。
3、（五）初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
4、当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
体检会诊如何进行?
1、会诊时，学生需携带各区保健所开具的会诊单及本人身份证或学生证。会诊时间；2021年3月15日至4月30日，每周三13：00-15：30。会诊地点；北京市体检中心马甸体检部。
2、体检会诊如何进行？ 区中小学卫生保健所在对考生进行体检的过程中，可能遇到不易确定的疾病，或需进一步指导考生选报专业，或涉及招生体检标准以及有关的政策等疑难问题。为了对考生负责，及时解决这些问题，保健所会将考生及时转到北京市体检中心进行会诊。
3、到二甲级以上的医院，或驾校指定的医院体检（如果有指定医院的话）。到医院后是不需要挂任何科目的，询问一下服务台，他们就会告诉你到哪里进行体检。体检完毕后，带着工作人员打印好的检查表，到工作台盖章。盖完章后，保管好体检发票，到时回到驾校提交即可。
4、上午体检者禁早餐；下午体检者，9点以前可进少许清淡饮食，禁午餐。以便抽血检查。 体检前一周，尽量避免服用药物及营养品，以免影响转氨酶结果。若病情需要，则不必强行停药，需在检查时向医生讲明。
5、根据《机动车驾驶证申领和使用规定》，驾驶人需要在驾驶证到期前90天内到车辆管理所申请驾驶证到期换证。申请驾驶证换证时需要驾驶人拿驾驶证原件、身份证原件、个人照片3张和驾驶人身体体检证明，其中驾驶人身体体检证明需要县级以上医疗团体机构出具的身体体检证明。
6、考生在接到招生办公室的通知后，应在规定的时间到指定医院按指定程序接受体检，考生应提前半小时到达体检现场。肝功能检查应空腹状态下采血。
北京住院医师一阶段考试时间2022
1、北京规培报名时间2023年3月14日至3月26日。现场确认3月15日至3月31日，理论考核准考证打印时间5月15日至5月20日，临床实践能力考核准考证领取时间5月22日至5月24日，理论考核考试时间5月20日9：00至11：50，临床实践能力考核考试时间：5月25日至28日。
2、年住院医师规范化培训报名时间在2022年1月份到2月份开始。每个地方甚至每个医院都不一样，一般有3月份，6月份，还有9月春纤份这几个时间段。具体时间需要去你要报考的医院官网查看，考生可根据从事的专业来报考对应的类别。
3、月30日住院医师规范培训源于1993年，卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，是医学生毕业后教育的重要组成部分，主要是以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容。对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。
会诊患者未在病房会诊怎么写病历
1、会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。
2、（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并签字。
3、民典法关于门诊病历书写是限时门(急)诊病历记录：接诊医师在患者就诊时及时完成。急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录抢救记录：未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；记录向患者交待的重要注意事项。如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
5、首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
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