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病历书写规范——病程记录的书写要求
1、（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3、（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
4、.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。
一份完整的病历包括哪些内容
法律客观：《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
一份完整的病例包括如下：门诊病历；住院志；体温单；医嘱单；化验单（检验报告）；医学影像检查资料；特殊检查同意书；手术同意书；手术及麻醉记录单；病理资料；1护理记录。
完整的住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）一 一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
【答案】：E 病历记录的内容有：家族史、检查、诊断、治疗计划和修复设计等。
初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
写病历的查房纪录怎么写才是规范?
记录格式 时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、主要诊断、查房目的、重点解决问题、查房内容（包括病情汇报、床边查体、讨论、总结）。护士长查房记录频率 记录频次与护士长查房频次是对等的。
（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
查房记录怎么写 查房记录 （一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。 （二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
产科病历如何书写?
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
求几扁妇科儿科病历范文
1、医病历书写范文.病案书写张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2、病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。请校医院予以补办为盼。特此证明。
3、【篇一】儿科医生自我鉴定范文 新生转眼间在浙江大学附属医院妇产科医院的新生儿科进修学习两个月已经顺利结束，盘点进修工作可谓苦中有乐、获益匪浅。
正规的病历该怎样写
1、患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
2、（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
3、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
4、第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
5、初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
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