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患者病情未好转,自动出院,查房记录怎么写
查房记录怎么写 查房记录 （一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。 （二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。
记录格式 时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、主要诊断、查房目的、重点解决问题、查房内容（包括病情汇报、床边查体、讨论、总结）。护士长查房记录频率 记录频次与护士长查房频次是对等的。
写法步骤如下：出院日期和时间：记录患者实际离开医疗机构的日期和时间。出院诊断：列出患者在住院期间确诊或治疗的主要疾病或问题。
首先严格按有关规定书写用蓝黑墨水或碳素墨水书写。其次使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全。
．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
护理查房记录书写规范要求
1、护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告：(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
2、（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
3、首先严格按有关规定书写用蓝黑墨水或碳素墨水书写。其次使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全。
4、(1)主查人说明查房目的 。(2 )责任护士报告病人情况 ，重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。(3)护理体检。
5、在记录护理查房讨论的发言过程时，应该遵循以下的规范：记录要准确无误，不要随意增删改。用简明扼要的语言描述护理查房讨论的情况。发言记录要按照发言人的顺序依次记录。记录要保持连贯性和完整性，并附上签名和日期。
6、)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ，重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。
三级查房记录书写顺序
1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
2、护士长、责任护士、管床护士。三级护理查房顺序是指进入和退出病房顺序，查房后需要签名，其签名顺序为护士长(或护理组长)、责任护士、管床护士(或夜班护士)、 各级护士按层级高至低排序、实习护生。
3、准备充分。在三级查房前，主任医师需要对所管床位患者的病情、治疗方案、用药情况等有充分的了解，准备好相关的资料和记录。着装整洁。主任医师作为医院的高级医务人员，需要在医疗服务中树立良好的形象。
4、三级医师查房制度规定首次病程记录后住院医师或主治医师应书写在查房的本子上。根据查询相关公开信息显示，住院医师查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
5、护士长查房记录频率 记录频次与护士长查房频次是对等的。也就是说，护士长查房一次，就要相应的留下一份护士长查房记录。护士长查房记录书写注意事项 参照医疗查房：护士长的护理查房，类似于三级查房中的主任查房。
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