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病案书写规范呼吸内科病历
一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
病历书写规范如下：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（一）门诊病案 由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。
第一章 病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。第一节 病案书写的一般要求及注意点 新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
病案书写规范结核科病历
(一)病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热(特别是午后低热)、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。
（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。
治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。 项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。医师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间。累计用药量：累计用药量包含结核病既往史中用药量和结核病现病史中用药量之和。
写在右下方。先中后西，双重诊断(确无对应西医诊断例外)。
军队医疗文书书写规范
1、●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 ● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
2、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整。用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭。也不能剪贴.用双横线，加盖名章。病人叙述的疾病名称，须加双引号。
3、别名。药物的处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
4、总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。
5、第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
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